Реформирование системы обязательного социального медицинского страхования предполагает изменения по нескольким направлениям. И наиболее значимым среди них заместитель руководителя Центра цифрового развития Фонда социального медицинского страхования Гаухар Жанайдарова называет переход от модели, при которой ФСМС преимущественно оплачивал уже выставленные медицинскими организациями счета, к системе активного финансового управления, основанного на данных, аналитике и превентивном контроле.
Фактически формируется новый контур ОСМС 2.0, поскольку это не просто техническое обновление отдельных процессов, а изменение самой логики работы системы. Если раньше значительная часть проверок проводилась вручную и уже после оплаты услуг, то по новым правилам предполагается автоматизированный контроль через единую цифровую среду и выявление финансовых рисков еще до перечисления средств.
Главной задачей реформы становится обеспечение финансирования реально оказанной, обоснованной и подтвержденной медицинской помощи.
Важный момент: функции управления Фондом социального медицинского страхования переходят в ведение Министерства финансов. Как отмечает Гаухар Жанайдарова, эта мера направлена на усиление финдисциплины, прозрачности. При этом вопросы медицинской политики, стандартов оказания помощи, тарифообразования, клинических подходов и маршрутизации пациентов по-прежнему остаются в компетенции Министерства здравоохранения. А Минфин сосредоточится на финансовом администрировании, аналитике, цифровой интеграции и управлении рисками.
Ожидается, что новая модель позволит сделать систему финансирования здравоохранения более предсказуемой. И добросовестные поставщики медицинских услуг смогут получать оплату быстрее.
Ключевым технологическим элементом реформ становится цифровая платформа Qalqan. Она создается как единый портал финансирования здравоохранения и станет основой модели ОСМС 2.0.
Платформа объединит в одном цифровом контуре процессы закупа, учета, проверки и оплаты медуслуг. При этом разработчики подчеркивают, что Qalqan не является медицинской информационной системой и не заменяет существующие решения, используемые врачами и лечебными учреждениями. Она не влияет на постановку диагнозов, выбор методов лечения и организацию медпомощи.
Основная функция платформы – финансовый контроль и обеспечение достоверности данных. Информация об оказанных услугах будет проходить проверку и сопоставление до момента оплаты.
– Главное отличие новой модели в том, что контроль будет встроен в сам процесс. Если раньше значительная часть нарушений выявлялась уже после оплаты, то теперь система должна заранее видеть несоответствия, дубли, технические ошибки и признаки необоснованных начислений, – пояснила заместитель руководителя Центра цифрового развития ФСМС.
Одним из главных результатов реформы должна стать прозрачность получения медицинской помощи. Планируется внедрение цифровых сервисов подтверждения оказанных услуг через QR-коды, личные кабинеты и мобильные каналы обратной связи.
Благодаря этим инструментам пациенты смогут видеть историю полученных медуслуг и контролировать, какие из них были оплачены за счет средств ОСМС. При обнаружении несоответствий граждане смогут сообщать об этом через цифровые сервисы.
При этом в фонде подчеркивают, что контрольные функции не перекладываются на пациентов. Речь идет о дополнительном механизме прозрачности и обратной связи.
Положительный эффект ожидается и для медорганизаций. При корректном ведении данных и отсутствии нарушений проверки будут проходить быстрее, сократится количество ручных сверок, а процесс оплаты станет более предсказуемым.
Среди приоритетных задач на ближайшие годы в фонде называют завершение цифровой трансформации финансового контура ОСМС, повышение качества данных, усиление прослеживаемости платежей и формирование понятных правил для всех участников системы. Особое внимание планируется уделять риск-ориентированному подходу. Это позволит сократить избыточные проверки добросовестных медорганизаций и сосредоточить контрольные механизмы на случаях, где действительно присутствуют признаки нарушений.
– Главная цель – чтобы система ОСМС была понятной для пациента, справедливой для поставщика и управляемой для государства, – подчеркнула Гаухар Жанайдарова.
Проводимая трансформация должна стать одним из крупнейших этапов модернизации системы медицинского страхования за последние годы. Власти рассчитывают, что сочетание цифровых технологий, автоматизированного контроля и более эффективного финансового управления позволит повысить прозрачность расходования средств ОСМС и сократить риски необоснованных выплат.
