В зоне первого контакта

Первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) по-другому называют зоной первого контакта населения со службами здравоохранения, от которого зависит исход лечения в каждом конкретном случае. В условиях пандемии именно ПМСП стала лакмусовой бумажкой, определившей наиболее слабые места всей системы. Поэтому одно из важных поручений Президента в Послании, данных Правительству, касается кардинального пересмотра подходов к организации первичной медицинской помощи, которая должна стать более мобильной и доступной широкому кругу населения, в том числе сельчанам.

Говоря о первичной медицине, эксперты ссылаются на Алма-Атинскую конференцию 1978 года, на которой «писалась история ПМСП». Причиной и условием успеха мероприятия стало то, что принятые решения оказались исторически правильными, объективно отразившими наиболее важные системные закономерности развития здравоохранения.

По прошествии 40 лет с момента принятия Алма-Атинской декларации 1978 года, роль ПМСП в обеспечении всеобщего охвата медицинскими услугами была вновь оглашена на высоком уровне на конференции ВОЗ и принята Астанинская декларация по ПМСП 2018 года.

Сегодня в организациях ПМСП трудятся 23 744 врача, из них врачей общей практики – 6 684, терапевтов – 2 053, педиатров – 1 842. Ключевая особенность ПМСП – ориентация на интересы пациента, особенно социально защищаемых групп населения.

По словам вице-министра здраво­охранения РК Ажар Гиният, сегодня роль ПМСП выходит за рамки оказания медицинской помощи. В поликлиниках работают психологи и социальные работники, предоставляются социальные услуги, ведется информационная работа с населением по поведенческим факторам рис­ка здоровью и жизни граждан. Роль главного координатора услуг ПМСП в командной работе специалистов играют врачи общей практики (ВОП). Семейный и территориальный принцип обслуживания ВОП призван обеспечить шаговую доступность через объекты ПМСП – поликлиники, центры семейной медицины, амбулатории, медицинские пункты.

– Поликлиника должна быть проактивной, удобного формата и расширять присутствие в повседневной жизни граждан. В этом направлении Министерством ведется работа по обновлению подходов к организации ПМСП. Стоит задача в сохранении лучших элементов существующей модели, эффективной реализации, внедрении их в практику и улучшении доступности ПМСП путем преобразования его в удобный и доступный формат для потребителя услуг, – рассказывает Ажар Гиният. По ее словам, для улучшения доступности амбулаторно-поликлинической помощи в Республике Казахстан разработан концепт комплекса (план) мероприятий, содержащий базовые решения системных проблем первичного звена.

Реализация плана в средне­срочной перспективе позволит обеспечить непрерывную работу ПМСП в условиях пандемии со строгим соблюдением санитарно-эпидемического режима.

Пересмотрен формат оказания помощи по принципу семейной медицины. Дети до 5 лет будут обслуживаться в центрах педиат­рии и продолжится внедрение инструментов ВОЗ по управлению здоровьем детей, укрепление профилактической медицины среди декретированного детского населения. Расширяются компетенции молодежных центров здоровья. Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, будут обслуживаться мультидисциплинарной командой профильных специалистов. В программу управления заболеваниями, в перечне которой артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, будут включены бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких.

Для повышения доступности ПМСП планируется открыть малые и средние центры амбулаторной реабилитации по принципу шаговой доступности. Кроме того, каждый житель ежегодно должен проходить профилактический осмотр. С учетом географических особенностей респуб­лики для охвата медицинской помощью жителей отдаленных сел будут курсировать 100 передвижных медицинских комп­лексов (ПМК) на базе автобусов. Ежегодно 49 ПМК охватывают не менее 240 тыс. жителей 226 сел.

– В рамках Государственной программы развития «Денсаулық» в целях дальнейшего развития отрасли на уровне ПМСП была проведена интеграция со службой общественного здравоохранения, профильных служб здравоохранения, охраны ментального здоровья, профилактики туберкулеза, онкологических заболеваний, – продолжает вице-министр.

Однако по сей день в сфере первички немало узких мест, которые во время пандемии негативно отразились на организации и оказании медицинской помощи населению. Это и низкие темпы перехода организаций ПМСП на принцип семейной медицины, недостаточные мотивация врачей общей практики и информационная работа с населением о модели семейной медицины, разрозненное прикрепление членов одной семьи в разных поликлиниках.

Из-за ряда нерешенных ключевых проблем, требующих кардинальных изменений, нынешней ПМСП сложно полноценно выполнять профилактическую роль, обеспечивать всеобщий охват населения качественным медико-социальными услугами и оперативно реагировать на серьезные вызовы в реализации ОСМС и в оказании помощи при COVID-19. По мнению президента национальной ассоциации Primary Health Care профессора Толебая Рахыпбекова, из-за высокой загруженности и требований растет отток кадров из первичной системы. Чрезмерная нагрузка и высокая ответственность семейного врача при низкой оплате труда не стимулируют молодых специалистов при выборе профессии. Не всегда обоснованные требования от населения нередко приводят к конфликтным ситуациям и судебным разбирательствам.

– Сегодня на ПМСП возложена ответственность за выполнение 27 «дорожных карт» и по соблюдению 65 нормативных документов, невозможно физически осилить их качественное исполнение семейному врачу и всей команде специалистов. Только через систему фонда установлено 36 дефектов оценки качества ПМСП с диапазоном штрафных санкций от 10 тысяч до 103 тысяч тенге за один случай при базовом подушевом нормативе на одного жителя в месяц 1 035 тенге. Некорректно проведена интеграция в противотуберкулезной, психиатрической, онкологической и других профильных службах, не проработан механизм взаимодействия и оплаты услуг расширения доступа к бесплатным лекарственным средствам на амбулаторном уровне, – считает Толебай Рахыпбеков.

По данным Республиканского центра развития здравоохранения, реальная нагрузка на одного врача общей практики составляет более 2 тыс. населения при рекомендуемой нагрузке 1 500.

В связи с этим ассоциация обратилась в Минздрав с рядом предложений, в числе которых развитие социально ориентированной модели ПМСП через поддержку центров семейного здоровья, а также путем разделения первички и специализированных служб после проработки юридических и экономических вопросов. Требуют разукрупнения в городах крупные поликлиники, считают общественники, с учетом семейно-территориального принципа обслуживания прикрепленного населения. При этом максимальная численность на один объект ПМСП не должна превышать 50 тыс. населения.

Чтобы утвердить положение о центре семейного здоровья, следует разработать единый нормативный акт для ПМСП, правил оказания медпомощи и пакета услуг, организационной и штатной структуры с функция­ми специалистов (семейный врач, семейная медсестра, акушерка, социальный работник и психолог).

«ПОЙМАТЬ» КАДРЫ

Если говорить о привлечении специалистов, министерство на постоянной основе проводит мониторинг кадрового дефицита. Нехватка врачей общей практики на амбулаторном уровне сохраняет­ся несколько лет, несмотря на прилагаемые усилия со стороны Минздрава и местных исполнительных органов. Как отмечает Ажар Гиният, анализ наиболее проблемных вопросов показал несколько основных причин. Это недостаточный уровень подготовки врачей общей практики, ускоренная подготовка данных специалистов, которая привела к снижению их компетенции, неспособности оперативно реагировать на нужды населения и аккумулировать группы профильных специалистов вокруг пациента во время пандемии.

– Вторая причина – это неконкурентоспособная заработная плата медицинских работников государственного сектора здравоохранения, особенно в сельской местности, что вызывает дисбаланс кадров в системе здравоохранения с превалированием их в городе. В-третьих, надо обновлять устаревающую инфраструктуру медицинских организаций, оснащать медицинской техникой, это позволит нивелировать неоднородный уровень сервиса и качества медицинской помощи. Кроме того, слабо развиты институты социальных работников и психологов, необходимо развивать геронтологическую помощь на уровне первички. Наконец, это постоянная информационная работа с населением по вопросам охраны здоровья, формирования здоровых привычек и снижение поведенческих факторов риска, – сообщила замминистра.

В этом направлении планом улучшения ПМСП предусмотрены меры социальной поддержки и защиты участковых врачей, повышения заработной платы. В скором времени после разработки с участием экспертов озвученный план будет представлен для широкого обсуждения общественностью.

В свою очередь общественники также предлагают внести ряд изменений в кадровую политику. Например, ввести социальных работников и психологов в сфере здравоохранения в основной персонал организации здравоохранения и пересмотреть условия оплаты их труда. Определить базовый объем услуг для всех сельских организаций по оказанию специализированной помощи на амбулаторном, стационарозамещающем и стационарном уровнях, подлежащий включению в глобальный бюджет.

Важно пересмотреть компетенции сельских специалистов, которые должны владеть расширенными функциями для повышения доступа сельского населения медицинской помощи. Звучат мнения о разработке мер обязательной социальной поддержки молодых специалистов в сфере здравоохранения, прибывших для работы и проживания в сельские населенные пункты, внедрении депозита для молодого специалиста за счет средств местного бюджета на 2020–2025 годы с выплатой в конце периода отработки, а также обеспечении молодого специалиста бесплатным жильем не менее чем на 3 года также за счет местного бюджета.

Тем временем сегодня кадровый вопрос медицинские учреж­дения первичного звена решают как могут. В частности, городская поликлиника № 7 Нур-Султана, по словам ее главного врача Айгуль Куанышевой, ежегодно проводит работу по распределению молодых специалистов с «Медицинским университетом Астана», «Медицинским университетом Караганды», «Высшим медицинским колледжем» Нур-Султана.

– В начале года формируем список специалистов, которые необходимы для поликлиники, заключаем договоры с выпускниками вузов. В нынешнем году к нам прибыли 17 интернов разных специальностей: 4 терапевта, 8 педиатров, 3 врача общей прак­тики, 1 акушер-гинеколог, 1 детский стоматолог и 2 медицинские сестры со средне-специальным образованием по специальности «сестринское дело».

При приеме на работу молодых специалистов не устанавливается испытательный срок, ежемесячно оплачивается стимулирующий компонент подушевого норматива, ежеквартально дифференцированная оплата труда, по мере необходимости сотрудники направляются на повышение квалификации за счет организации.

– На сегодня укомплектованность медицинскими работниками участковой службы составляет 100%, что позволяет врачам работать согласно нормативу приема пациентов на участке. Нагрузка на одного педиатра сос­тавляет 900, на одного терапевта – 2 200, на одного врача общей практики – 1 700 человек, – сказала главный врач поликлиники.

НЕ ДОВЕСТИ ДО БОЛЬНИЧНОЙ КОЙКИ

Время продемонстрировало безальтернативность укрепления первичной МСП. В этом уверена и президент общественного фонда «Амансаулық» Бахыт Туменова. Причем в «вотчину» первички входит и информационно-просветительская работа с людьми, до которых нужно своевременно и правильно доносить информацию о факторах риска и их последствиях для здоровья, вреде алкоголя и курения, малоподвижного образа жизни, стрессов. При сильной профилактической медицине, считает общественница, существенно ниже в том числе уровень материнской и детской смертности, в социуме формируется более адекватное отношение к проведению иммунопрофилактики, вакцинации.

– Сегодня в стране три тысячи больных стоят в очереди на пересадку органов, в том числе более двух тысяч – на пересадку почек. Этой грустной статистики можно было избежать, если бы с этими людьми своевременно была проведена профилактичес­кая работа. Ведь заболевания начинаются с небрежного отношения к собственному здоровью, – говорит Бахыт Туменова.

Отдельного разговора заслуживает система скорой медицинской помощи на уровне ПМСП, реформа которой показала свою неэффективность. В частности, как считает Толебай Рахыпбеков, необходимо отменить переадресацию вызовов 4-й категории срочности на ПМСП, то есть все вызовы, поступающие на 103, должны быть обслужены бригадами скорой помощи. В сельской местности качественному оказанию неотложной помощи поспособствует организация работы врачей-консультантов при скорой помощи, в том числе дистанционная, или внедрение обязательной переадресации вызова на врача ПМСП, чтобы пациент, обратившись за медпомощью, сразу же получил консультацию еще до приезда бригады.

Большим вопросом остается оснащение сельских больниц компьютерными томографами, а ведь необходим хотя бы один аппарат на 100 тыс. населения, и УЗИ экспертного класса, которые возможно приобрести за счет местного бюджета. При каждом медицинском объекте должен быть свой санитарный транспорт, а запуск передвижных аптечных пунктов розничной реализации решил бы вопрос доступности лекарственных средств для тысяч сельских жителей.

Кроме того, медицинское сообщество просит Минздрав исключить финансовые барьеры к доступу медицинской помощи населению, связанные с внедрением системы ОСМС с 2020 года, и объединить финансовые потоки по пакетам ГОБМП и ОСМС в один договор закупа услуг для полноценного доступа населения к услугам в рамках ГОБМП и ОСМС.

ПМСП в госсекторе представлена крупными поликлиниками с численностью населения более 80 тыс., в регионах с высокой плотностью она достигает более 100 тыс. человек.

Учитывая ключевую роль и приоритетность развития первичной медико-санитарной помощи в Казахстане, все выше­обозначенные проблемы требуют кардинального пересмотра действующих подходов к организации и финансированию первичной медицинской помощи, говорится в обращении национальной ассоциации Primary Health Care к главному медицинскому ведомству. Назре­ла острая необходимость соз­дания в стране национального научно-практического центра первичной медико-санитарной помощи, тем более что созданная в Казахстане модель социально ориентированной помощи, по мнению экспертов ВОЗ,
ЮНИСЕФ и других международных организаций, признана одной из лучших в мире и становится показательной площадкой для мирового здравоохранения по передаче отечественного передового опыта.

Сегодня очевидно, что реалии требуют новых стратегий и НПА, стандартов, продвижения реформы в первичном звене, новых медико-социальных технологий и инноваций, пилотных проектов, организации резидентуры, магистратуры и PhD по общей врачебной и сестринской практике, создания и развития показательных центров семейного здоровья во всех регионах Казахстана для репликации наилучшего опыта. То есть очень важно на базе нацио­нального центра ПМСП свести в единый комплекс различные направления современного первичного звена на национальном региональном и местном уровнях для эффективной координации...

Из всего сказанного можно сделать простой вывод: медицина сегодня стремится быть превентивной, призывая прежде всего к здоровому образу жизни. Ведь любое заболевание легче предупредить, чем вылечить. А уж если пришлось лечиться, то именно в первичном звене необходимо сделать все возможное, чтобы не доводить дело до больничной койки, которая обходится гораздо дороже и государству, и самому человеку.