Человек и микроб: кто победит?

От сепсиса или, проще говоря, воспаления крови, ежегодно умирает каждый третий, а может, даже каждый второй пациент из 18–20 млн заразившихся инфекцией. Статистика на этот счет довольно невнятная, потому что сепсис по большому счету не заболевание, а состояние, которое развивается как воспалительная реакция в ответ на попадание в кровь инфекционных агентов. Но для экспертов совершенно очевидно, что сепсис становится первейшей проблемой мирового здравоохранения. От заражения крови люди гибнут чаще, чем от СПИДа, туберкулеза, сердечных заболеваний и многих видов рака.

Тема эта для медицины еще и неудобная, ведь в подавляющем большинстве случаев заражение крови происходит в условиях стационара – при хирургических вмешательствах и в период интенсивного ухода. Госпитальная, или внутрибольничная, инфекция давно стала силой великой и практически неодолимой. И все потому, что антибиотики – единственное до сих пор оружие против сепсиса и других видов инфекции – с катастрофической скоростью теряют свою эффективность.

Устойчивость, или на профессиональном языке, резистент­ность, микроорганизмов к антибактериальным препаратам обнаружилась на самой заре эры антибиотиков. Открытие в 1928 году пенициллина положило начало новой эпохе в медицинской науке и навсегда изменило качество жизни людей во всем мире. Но уже через 4 года после массового запуска очищенной формы пенициллина стали известны случаи резистентности первого штамма стафилококка. С тех пор и началась антимикробная «гонка вооружения», исход которой мало кто решится предсказать.

Братья по мутации

Ася Балгимбаева, главный научный сотрудник НПЦ микробио­логии и вирусологии КН МОН РК (бывший Институт микробиологии и вирусологии), больше 40 лет посвятила изучению антибиотикорезистентности и поиску новых средств химиотерапии против возбудителей инфекционных заболеваний.

– Это глобальная и быстро развивающаяся проблема, – подтверждает Ася Султановна. – Если в начале 1980-х годов речь шла примерно о 3% устойчивых к антибиотикам инфекций и возбудителей, через 10 лет их было уже 34%, то сейчас 50–60% известных форм патогенных микробов имеют резистентные формы.

Эти данные выглядят особо впечатляющими на фоне другой статистики. Ее приводит еще один специалист НПЦ – главный научный сотрудник Людмила Треножникова. Так вот, к 1995 году было известно об изобретении не менее чем 12 000 антибиотиков микробного происхождения. Новые биоактивные продукты появлялись на фарм­рынке с внушительной частотой: ежегодно по 200–300 средств в 1970-е годы и до 500 – в 1990-е. Но большая их часть в итоге оказалась бесполезной. Сейчас на мировом рынке продается около 350 антимикробных соединений – природных и синтезированных, больше половины из них практически не действуют.

– У антибиотикоустойчивости несколько причин, – продолжает Ася Балгимбаева. – Во-первых, сами микроорганизмы имеют высокую мобильность, они легко приспосабливаются к условиям среды и мутируют. Во-вторых, очень долго антибиотики оставались общедоступными. Оценив масштаб угрозы, многие государства перешли на рецептурное их назначение. Наша страна в том числе. Но мы-то знаем, что это требование далеко не везде исполняется: антибактериальные препараты по-прежнему можно купить в обычной аптеке, больные сами себе их назначают или подбирают по совету того же провизора. Неоправданно часто и бесконтрольно антибиотики используются в животноводстве, и это тоже влияет на развитие устойчивости к лекарствам.

Что не убило, то закалило

Последствия бесконтрольного приема антибиотиков – лучший пример для главного закона мутационной изменчивости: что паразита не убивает, то укреп­ляет и усиливает его опасные качества. Больные, лечащие сами себя или по дружескому совету, становятся инкубаторами для новых штаммов возбудителей, против которых медицина часто оказывается бессильна.

Но и сама система общественного здравоохранения пока не отошла от привычки необоснованного и бессмысленного назначения антибиотиков. Для успешной противобактериальной терапии очень важен правильный подбор медикамента. И врачу необходимо не только выяснить, какой именно возбудитель вызвал инфекционный процесс, но и иметь информацию о чувствительности патогена к конкретному препарату.

Современные методы анализа позволяют получать такие результаты быстро и точно. Но в нашей стране высокотехнологичных микробиологических лабораторий – считанные единицы. В рядовых больницах все еще работают на устаревшем оборудовании и ручными методиками, что не обеспечивает ни качества, ни оперативности диагностики. А врачам чаще приходится полагаться на профессиональную интуицию и подбирать целебное средство методом проб и ошибок.

Больше того, устарела сама практика организации работы лабораторных служб, настолько, что и не предполагает использования высокотехнологичных диагностик. Хотя еще в 2010–2012 годах именно Институт микробиологии и вирусологии провел комплексное исследование для изучения резистент­ности патогенной микрофлоры на всей территории Казахстана и предложил свои подходы к проблеме.

Так в руках специалистов появилась карта распространения родов и видов возбудителей инфекций и их доминирования по отдельным регионам страны, была изучена и природа антибио­тикорезистентности. Завершением масштабной работы стали несколько важных проектов. Например, основа основ – нацио­нальная программа противодействия развитию антибио­тикорезистентности. А еще: профессиональные стандарты для бактериологических лабораторий, программа подготовки практикующих врачей по вопросам рациональной антибиотикотерапии, основы создания научно-исследовательского центра по мониторингу микробиологичес­кой чувствительности и резис­тентности и другие нормативы.

По актуальности работа эта вполне вписалась в мировые тренды в своей проблематике, но, увы, так и осталась в проектах и только на бумаге.

– Это был научный проект с государственным финансированием, – объясняет Ася Султановна. – Мы полностью выполнили заказ: изучили ситуацию, разработали программы, стандарты, дело осталось за их реализацией. Но отпущенный под разработку срок закончился, а дальше внед­рять наши предложения оказалось некому: мы уже заняты новыми проектами. Мне кажется, систему трехлетних грантов нужно совершенствовать, чтобы сохранялась преемственность: если получен хороший результат научной работы, его нужно поддержать до конечного внед­рения. У нас эта цепочка пока не очень хорошо работает.

Кто не устоит?

Устойчивость микробов повсеместно растет как снежный ком. По словам Людмилы Треножниковой, «заматеревшие» в мутациях возбудители сегодня могут не только переносить резис­тентность к специальным препаратам от человека к человеку, но и делиться этой способностью с другими микроорганизмами, даже неблизкородственными. Особую опасность представляют мультирезистентные штаммы патогенов, которые имеют множественную устойчивость не к одному, а к ряду лекарств разных химических групп. Тревогу забила хирургия: обнаружена нечувствительность к особо мощным антибиотикам, применяемым только в условиях стационара при жизнеугрожающих инфекциях.

Мировые СМИ тем временем наперебой рассказывают истории о новых «супербактериях», с которыми не может совладать ни одно из известных лекарств. Не так давно ученые заявили об обнаружении в двух десятках стран кишечной палочки, не поддающейся антибиотикам последней линии защиты – их применяют только в крайних случаях для борьбы с устойчивыми инфекциями. Ситуация выросла до такого уровня, когда даже в профессиональной медицинской среде зазвучали высказывания, что золотая эра антибиотиков близится к закату.

– Я не разделяю этого мнения, – говорит руководитель отдела вирусологии НПЦ микробиологии и вирусологии Владимир Березин. – Все-таки достойной альтернативы антибиотикам пока нет, и трудно сказать, появится ли она в ближайшее время. Хотя поиски ведутся, и сразу в нескольких направлениях.

Один из путей поиска альтернатив – эксперименты по выращиванию «бактерий-хищников». Бактериофаги – вирусы, пожираю­щие патогены, начали изучать еще в прошлом веке, и лет 40 назад даже использовали. Но у этой терапии тот же изъян – быстрая выработка лекарственной резистентности.

Против устойчивых форм возбудителей пытаются найти вакцины. Изучаются технологии по доставке микродоз препаратов непосредственно в клетку микроба. К разработкам новых средств и видов терапии подключается генная инженерия. Но все-таки скорой сенсации в борьбе с главной биологической угрозой человечества наука пообещать не может.

всем Миром на микроба

Устойчивость к антибиотическим препаратам – проблема мирового масштаба, при этом явно не получающая должного внимания.

– Новые антибиотики, которые появились на рынке за пос­ледние 20 лет, можно по пальцам пересчитать, – продолжает Владимир Березин. – Разработка лекарственного препарата – вооб­ще дело долгое, затратное и не всегда эффективное. Поэтому у крупных фармкомпаний, а именно они в большей мере обеспечивают весь процесс от получения химической формулы до постановки на производство, интерес к антибиотикам значительно снизился. Проще модифицировать уже имеющиеся средства, а еще проще производить дженерики – копии известных препаратов под новым торговым названием.

Мировая фарминдустрия теперь больше ориентируется на очевидные потребительские зап­росы и на то, что приносит быст­рую и постоянную прибыль. А это препараты для лечения нерв­ных расстройств, гормональных и половых дисфункций, для улучшения самочувствия. Финансирование открытия новых антибиотиков ежегодно сокращается на 200–400 млн долларов. Зато поддержка разработки и производства средств от хронических заболеваний увеличивается на 1 млрд долларов.

– Наука в плане создания антибиотических средств нисколько себя не исчерпала, – утверждает Владимир Элеазарович. – Человечество может изобретать совершенно новые, высокоэффективные препараты. Но этим нужно заниматься, и, скорее всего, на государственном уровне, объединяя усилия международного сообщества.

Больше, да лучше

Новый противогрибковый антибиотик розеофунгин в Институте микробиологии и вирусологии разработали чуть ли не 50 лет назад, но препарат, соз­данный на его основе, на рынке появился совсем недавно. Опять же потому, что потребовалось много времени и много денег. Правда, минувшие полвека никак не сказались на качествах продукта. Лекарственное вещество с оригинальной рецептурой будет эффективным еще как минимум 10 лет – ровно до тех пор, пока у грибковой инфекции не выработается к нему резистентность.

Абсолютное ноу-хау алматинских ученых выглядит вполне убедительно. Носителем грибковой инфекции становится практически каждый, возбудитель живет в организме человека как симбионт и активизируется при ослаблении иммунитета. А в медицинской практике уже столкнулись с несколькими агрессивными и сложными штаммами возбудителей микозов, способными вызывать пневмонию, которая не поддается лечению антибиотиками. Новые препараты на основе розеофунгина смогут побороться даже в таких «запущенных» случаях.

Уникальное лечебное средство могло бы появиться на аптечных прилавках раньше, будь у разработчиков больше ресурсов. Подготовка препарата финансировалась по бюджетному минис­терскому проекту, а внедрение – за счет грантов АО «Фонд науки», тоже министерской структуры. Происходило это медленно, нерегулярно и в недостаточной мере.

В мировой практике такого рода разработки финансируются либо крупным бизнесом – фармацевтическими компаниями, в штате которых есть научные подразделения, либо через объем­ные государственные программы. Они, как правило, есть там, где создан устойчивый фармбизнес. В России, например, за счет госпрограммы «Фарма-2020» удалось серьезно продвинуть фарминдустрию. В других странах объединяют усилия бизнеса и государства.

– Фармакологическая независимость – часть государственной безопасности, – говорит профессор Березин. – Поэтому во многих государствах понимают, что нужно поддерживать собственную фармпромышленность. На мой взгляд, это единственно верный путь. У нас пока не совсем это получается. Отечественный рынок лекарственных препаратов на 90% обеспечен импортом, и только 10% – собственное производство.

Станет ли Казахстан когда-нибудь строить собственную фарм­индустрию с полной цепочкой от разработки до внедрения и распространения – вопрос важный, но явно не сегодняшнего дня. Нам бы начать хотя бы с малого – заставить соблюдать указ о строго рецептурном отпуске антибиотиков. Глядишь, и страшные картинки о грядущем микробном Армагеддоне не будут казаться такими пророческими.